Nieuw ongevallenrapport

Gegevens melder & getroffene

Ongeval geregistreerd door * Naam hulpverlener Afdeling / plaats ongeval of incident * Telefoonnummer melder Datum * Tijd * Naam getroffene Geboortedatum getroffene Adres getroffene Woonplaats getroffene Functie / beroep getroffene

Letsel en ziekenhuisopname

Vink bij de plaats van letsel links en/of rechts aan. Bij letsel zonder duidelijke zijde kun je beide leeg laten en de locatie wel toelichten bij de werkzaamheden.

Plaats letsel

Soort letsel

Ziekenhuisopname?

Typering ongeval / incident

Betrokken materieel en andere partij

Betrokken materieel – omschrijving Bouwjaar Type / nummer Ander bedrijf / instantie betrokken?

Toedracht en oorzaak

Werkzaamheden direct voorafgaand aan het (bijna-)ongeval / incident * Werkzaamheden op het moment van het (bijna-)ongeval / incident * Waarom ging het mis? *Beschrijf de achterliggende oorzaken; gebruik waar passend de 5x-Why-methode. Foto’s / schetsen / bijlagen – link

PBM en toezicht

Was het dragen van PBM verplicht? Droeg de getroffene PBM? Zo ja, welke? Was toezicht noodzakelijk?

Melden en onderzoek

Alleen portalbeheerders vullen deze interne opvolging in.

Melden aan Nederlandse Arbeidsinspectie? Onderzoek Arbeidsinspectie op locatie? Extern deskundige inschakelen? Onderzoek externe deskundige op locatie?

Maatregelen & acties

Alleen portalbeheerders kunnen maatregelen, status en interne afhandeling vastleggen.

Te ondernemen maatregel / actieControleer hierbij of de RI&E moet worden aangepast. RI&E aanpassen nodig? Verantwoordelijke Wanneer gereed? Afhandelstatus Opmerking afhandeling Directie geïnformeerd / gezien V&G-coördinator geïnformeerd / gezien